Наименование медицинской организации

____________________________________Медицинская документация

Адрес

____________________________________

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта,включая язык Абразивный хейлит Манганотти Ограниченный гиперкератоз Бородавчатый предрак Доброкачественное новообразование губы Доброкачественное новообразование языка Доброкачественное новообразование дна полости рта Доброкачественное новообразование других неуточненных частей рта Меланоз полости рта Полиостозная фиброзная дисплазия Лишай красный плоский (слизистой оболочки рта)

Код по МКБ-10:

2. Дата заполнения карты:

3. Специальность врача:

4. ФИО врача:

5. Дата установления диагноза: 6. Диагноз установлен: Впервые - 1 Повторно - 2

7. Заболевание выявлено при: Обращении за лечением - 1 Профилактическом осмотре - 2

8. Дата начала диспансерного наблюдения: 9. Дата прекращения диспансерного наблюдения:

10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: Выздоровление - 1 Выбытие из региона обслуживания - 2 Смерть - 3

11. Фамилия, имя, отчество пациента:

12. Пол: Муж. - 1 Жен. - 2 13. Дата рождения:

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации:

район: город: населенный пункт:

улица: дом: квартира: тел.

15. Код категории льготы: "1" - инвалиды войны "2" - участники Великой Отечественной войны "3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" "4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период "5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" "6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств "7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда "8" - инвалиды "9" - дети-инвалиды

16. Контроль посещений:

оборотная сторона ф. N 030/у

17. Сведения об изменении диагноза

18. Сопутствующие заболевания:

19. Лечебно-профилактические мероприятия